Психотерапията далеч не страда от недостиг на теории и подходи, които да прилага при лечение на психичните проблеми. Някои от тези подходи имат дългогодишна история и хиляди последователи (терапевти, които се обучават в тях и клиенти, които ги предпочитат), други са по-скромни в своите претенции и нямат толкова голяма база от последователи. Настоящият текст има за цел не толкова да представи нов подход в областта на психотерапевтичното лечение, а по-скоро да конструира една интегративна, обяснителна рамка, която да действа като допълнение, към която и да е основна терапия, за правилното и пълноценно разбиране на човешкото поведение и личност. Но преди да навлезем по-подробно в това, как еволюционната парадигма спомага за лечението и разбирането на психичната болест и какви са нейните централни постановки, е важно и дори задължително да поставим някакви основи.
През 1859 г., Чарлз Дарвин, в своя труд “Произход на видовете” систематично излага разбирането си за еволюцията. Тя е процес, който ръководи възпроизводството, развитието, оцеляването и измирането на всички биологични видове. Основният механизъм, чрез който еволюцията работи, е естественият отбор. Когато средата се измени, тя поставя предизвикателство пред организмите, които я обитават. Те трябва или да се адаптират и оцелеят, или да изчезнат. В следствие на променената среда, в даден организъм може да възникне генна мутация, която да се окаже положителна спрямо новите условия. Поради фактът, че въпросната мутация е благоприятна за притежаващите я, те следва да имат по-голям шанс да оцелеят, да се възпроизведат и по този начин да предадат мутацията на своите потомци. С течение на времето разпръскването на мутацията сред популацията става експоненциално и се превръща в норма за вида. По-късно, през 1871 г., Дарвин публикува “Произход на човека и половия отбор”. След публикацията на първата си книга, Дарвин сам открива някои препятствия за теорията си. Такова е наличието на еволюирали черти, които застрашават оцеляването на индивида. Съгласно неговата първоначална постановка, подобни физически и/или поведенчески черти не би трябвало да съществуват, защото всеки индивид се стреми максимално да увеличи шанса си за оцеляване. Във втората си книга той развива теорията, че естественият отбор не е единствената движеща сила на еволюцията, съществува и друга, може би дори по-силна – половият отбор. Той не е ръководен от промените в средата и опитът на видовете да запазят крехката хомеостаза, в която живеят. Половият отбор се появява в следствие на предпочитанията, които единият пол може да има към физически и/или поведенчески черти у другия пол. Определени черти са активно търсени от противоположния пол и наличието им позволява на притежателя да произведе по-голямо потомство, което също е вероятно да носи въпросния белег. Един от най-често даваните примери за обяснение на половия отбор е паунът с неговата опашка. Оперението, което мъжките пауни притежават им коства скъпо, тъй като то затруднява придвижването им и ги превръща в по-лесни мишени за хищниците, което намалява шансовете им за оцеляване. Но от друга страна те са изключително търсен белег от женските и притежанието на голяма и силно украсена опашка увеличава репродуктивните възможности – оцеляването на самия индивид е застрашено, но възможностите за възпроизводство на гените са увеличени. По-късно, след откритията на Георг Мендел, за гените и тяхната наследственост, еволюционната теория ги инкорпорира в себе си и достига до “съвременния синтез” – актуалното разбиране за еволюцията.
Еволюционното мислене е оказало влияние не само върху биологията, но върху почти всяка научна дисциплина. Постановки, осланящи се на еволюционното разбиране, могат да бъдат открити в генетиката, математиката, изкуствения интелект, социалните и хуманитарни науки и сред много други. Настоящият текст ще се фокусира върху това да разгледа еволюционната парадигма в рамките на превенцията, диагностицирането и терапевтирането на психичните разстройства. Много от идеите разгледани тук не са пряко следствие от еволюционната теория, а са опосредствани от теоретичната рамка на еволюционната психология.
Съществуват две основни постановки, които служат за правилното разбиране на психичната болест в контекста на еволюционната парадигма. Едната постановка (инклузивен фитнес) се фокусира върху това да изясни коя е основната движеща сила на човешкото поведение, а другата (еволюционно разминаване) служи за изясняване произхода на психичните разстройства, разглеждайки ги като феномени с еволюционна обусловеност.
- Инклузивен фитнес – Инклузивният фитнес, сам по себе си, е комбинация между директен фитнес (успеваемостта на конкретен индивид да съхрани себе си и да се възпроизведе в следващите поколения) и недиректен фитнес (усилията, които даден индивид полага за да помогне на близките си, тоест тези, с които споделя някаква част от своите гени). Инклузивният фитнес е понятие, което описва главния стремеж на всеки биологичен вид – възпроизводството. Животът е в динамиката, затова, за да оцелеят гените, трябва да се съхранят и възпроизведат. Разбира се, тази концепция не постулира, че всичко това става съзнателно или бива осъзнато. Животните (хората включително) инициират редица поведения през своя живот, които имат за цел да опосредстват достигането на крайната цел – репродукция. Опосредстващите цели могат да са натрупване на ресурси, осигуряване на прехрана и сигурност, търсене на партньор, социална интеракция и т.н., докато крайната цел е запазването и предаването на генома. Ние прекарваме живота си в това да изпълним една или друга опосредстваща цел, като успеха в тези начинания определя и вероятността да достигнем крайната си цел, която рядко е съзнателен и целенасочен стремеж към размножаване. В повечето случаи той е имплицитно разбиране, към което се стремим несъзнателно.
- Еволюционно разминаване – Анатомично, съвременният човек е възникнал като отделен вид през последните ~300,000 години, като това е бил плавен, постепенен процес. През този период на еволюция са се променяли външните белези (сила, височина, форма на черепа и др.) и физиологията (адаптация за ефективно дишане на разреден кислород, толерантност към лактоза и т.н.). Това са адаптивни промени, които са възникнали като отговор на натиска, който околната среда е оказвала върху нас. Иначе казано, това е нашата биологична еволюция – пригодеността ни към средата. Но докато тези промени са били водени от натиска на едни събития, върху които ние не сме имали контрол, съществуват и други, които са възникнали поради натиск от обществото, тази изкуствена среда, която е резултат от постоянната ни интеракция един с друг. Това е културната еволюция. Биологичната еволюция ни е пригодила за оцеляване сред природата, живот в движение, откриване на храна, справяне с различни температури и живот в група. Именно в следствие на тази висока социалност ние сме се събирали във все по-големи групи – семейни, племенни, етнически, държавни – които от своя страна са стимулирали обмена на информация и знания, тоест културната еволюция. Но понеже сме най-социалните животни, културното ни развитие се движи с много по-бързи темпове от биологичното. През последните 10,000 години са възникнали уседналия начин на живот, опитомяването на различни растителни и животински видове, съжителството в големи групи, много от индустриалните и медицински открития. А в последните 200 години, Индустриалната революция отново променя света ни изцяло. Това разминаване между биологичната еволюция (приспособеността ни към природата) и културната еволюция (светът, който сме създали в следствие на обмена на знания) е причина и за голяма част от психичните разстройства. През 99% от нашата еволюция ние сме живели в малки групи от роднини, които са били в постоянно движение, опасност и търсене на калории. През останалия 1% от времето сме направили прехода към уседналост, огромни общества, милионни градове и голям брой калории на човек. Съвременният живот поставя пред нас редица предизвикателства, за които ние не сме подготвени и това води до изключително напрежение, което резултира в психичните проблеми.
Съвременните подходи при диагностицирането на психичните болести се фокусират върху това да идентифицират признаците и симптомите, които “издават” наличието на определено разстройство. Основните похвати, които се реализират по време на клиничното диагностициране в практиката са три:
- Преценката, която клиницистът си съставя, в следствие на своите наблюдения върху клиента, посредством своите професионални умения и опит.
- Формулировката, която самият клиент дава за своя проблем.
- Психометрични методики, които се опитват да абстрахират субективния фактор, който е неразделна част от горните два метода.
Промените, които предлага еволюционната парадигма акцентират върху прилагането на разбирания и методи от етологията и човешката поведенческа екология. В тези области се набляга върху употребата на директно наблюдение и измерване на поведението в естествена среда. Също така, важна роля играе функционалната оценка на поведението, понеже то е прекият посредник, който отговаря за биологичната ни адаптация. Психичните разстройства са състояния на неосъществено, неадаптивно функциониране. Следователно оценката на функционалните възможности е от изключително значение за съставянето на прецизна и детайлна диагностична оценка (McGuire & Troisi, 1998).
Психичните разстройства са съставени от три компонента, които действайки поотделно или в унисон, предопределят цялостната дисфункционалност на личността. Психологическият компонент обръща основно внимание върху субективното възприятие на клиента, неговите мисли и чувства и собствената му представа за благополучие. Физиологичната сфера акцентира върху по-обективни белези, като например телесните промени, които настъпват заедно с или в следствие на разстройството. Третият компонент е поведенческият, той се интересува от това, което клиентът върши в ежедневието си, различните стратегии, които са характерни за него при вземането на решения или предприемането на действия.
Повечето психотерапевтични модалности се фокусират върху психологичния компонент, като тези, които отдават по-голямо значение на обективните признаци като физиология и поведение, са по-скоро изключение, отколкото правило. Физиологичните подходи, които обръщат вниманието си към мозъка и морфологичните или функционални промени в него, които предизвикват психичното разстройство, набират все по-голяма популярност, но са обременени от своята недостъпност. Електроенцефалограмите, магнитният резонанс, томографията изискват специално оборудване и обучени специалисти, които малко институции могат да си позволят да притежават и малко клиенти могат да си позволят да заплатят. От друга страна, поведенческият подход може по-лесно да бъде приложен в терапевтична среда и често това е случаят, но начинът на прилагане обикновено остава имплицитен, неструктуриран и разчитащ на компетентността на терапевта.
Еволюционната парадигма се стреми към това да обективизира поведенческата оценка по време на клиничното диагностициране и последвалата терапевтична работа. За тази цел тя разчита на измерване на непосредствената проява на поведението – невербалните сигнали. Докато вербалната комуникация съдържа мнения и факти, които са били филтрирани, цензурирани от клиента, невербалната по-ясно и безпрепятствено сигнализира чувствата, настроенията, мотивацията и стремежите на хората. Еволюционното разбиране предлага взаимстване на методи от етологията и прилагане на директно наблюдение, структуриране, кодиране и анализ на поведенческите шаблони (Troisi, 1999).
Важно е да се обърне внимание и върху начина, по който диагностичната информация се събира. Най-често това се случва в кабинета на консултанта, терапевта или в лечебното заведение. При всеки от тези случаи, приемайки, че клиентът няма нарушен мисловен процес и нарушено възприятие за време, място и Аз, той е наясно с причината за своето посещение, има представа, макар и понякога просто имплицитна, за крайната цел, към която се стреми и е много по-вероятно да цензурира информацията, която предава или поне да я прекара през своята призма. Основният стремеж на еволюционната психология в това направление отново е по посока на по-голямо позитивиране на наблюдението. Диагностичната информация трябва да се събира в екологично чиста среда, тоест в ежедневието на клиента, при реалното проявление на неговите поведения и социални взаимодействия. Разбира се, тук съществуват много етически, както и практически ограничения, които възпрепятстват пълноценната екологична валидност.
Еволюционната парадигма постулира цялостно преосмисляне на доминиращото разбиране за болестта и то не само психическата. Еволюционният подход прави едно основно разграничение между симптомите – симптоми, които показват дефекти в телесните механизми и нямат адаптивна функция и симптоми, които действат като защити и са възникнали в следствие на годините еволюция и подбор. Докато терапевтирането на първите трябва да бъде основната задача, вторият вид симптоми не е задължително да се подлагат на лечение и даже това може да бъде противопоказно за цялостното благополучие.
Метафората, която се използва, за да обясни болестта, е тази за машината – тялото се възприема като развалена машина, която дава признаци за настъпилия дефект (симптоми) и има нужда от техник (лекар), който използвайки правилните инструменти (фармакологични или психотерапевтични), ще я поправи или поне върне в работещо състояние. При това разбиране за болестта, еволюционната парадигма не може да окаже особена помощ, понеже засега тя не предлага конкретни подходи, които да се използват за терапевтиране на болестта. В сегашното си състояние еволюционният подход в психотерапията трудно може да си позволи да излекува симптомите на дадено заболяване, той по-скоро представя цялостна рамка за разбиране на човешката личност и се стреми да възстанови съгласуваността между поведението, личността и средата. Възстановяването на тази съгласуваност става чрез прилагането на няколко похвата, които концептуализират терапевтичната рамка на еволюционната психотерапия:
- Адаптивните симптоми трябва да бъдат лекувани единствено, ако тяхното потискане не увеличава вероятността от неблагоприятни последствия.
- Терапията трябва да се фокусира върху подобряване шансовете на клиента да постигне краткосрочните биологични цели.
- Хората с непокътнати функционални възможности, които изпитват дисфункционални състояния, трябва да получат помощ за идентифициране на ограниченията, които произхождат от средата или личността и които възпрепятстват постигането на краткосрочните цели.
- Хората с неоптимални функционални възможности, в следствие на биологичната вариация, трябва да получат помощ, за да ги подобрят.
- Хората с неоптимални функционални възможности, трябва да получат помощ, за да развият алтернативни възможности, които могат да увеличат шанса им за постигане на високоприоритетни цели.
- Хората с неоптимални функционални възможности, трябва активно да търсят средата, в която е най-вероятно да постигнат високоприоритетни цели.
- Клиничното проявление на еволюирали адаптивни стратегии трябва да бъде разграничено от компрометираните функционални възможности. Лечението на адаптивните стратегии трябва да бъде избягвано, освен в случаите, когато причиняват дискомфорт на индивида или неговите близки. (McGuire & Troisi, 1999)
И докато еволюционната парадигма изпитва затруднения да даде конкретни методики, които да облекчат симптомите на дадена болест и да предостави начин за практическото лечение на разстройствата, след като те вече веднъж са възникнали, съществува една област, в която еволюционното разбиране предоставя добри насоки за разбиране на психичното здраве. Тази област е превенцията. Чрез биологичната изконност на своите предпоставки, еволюционната парадигма ни дава едно цялостно, интегративно разбиране за човека, неговото поведение и функционалните му възможности. Живот воден, съобразно еволюционните постановки може да помогне на индивида да превъзмогне проблемите породени от дисфункционалните когниции и поведения. Правилното разбиране и познанието за човека, като продукт на своята среда – който е това, което е – понеже е действал съобразно на външния натиск и се е адаптирал към него, може да предпази клиента от тревожните и невротични разбирания, които стоят в основата на почти всяко психично разстройство (Roberts, 2012).
Ние сме еволюирали в продължение на стотици хиляди години и сме се развили адекватно към среда, в която вече не живеем. Трябва ясно да осъзнаваме всички предимства и недостатъци, с които процесът на нашата еволюция ни е нагърбил. Не трябва да си поставяме цели, които са извън обхвата на нашите възможности, нито да се обвиняваме за обстоятелства, на които ние сме просто жертва. Невъзможно е да имаме детайлно и пълноценно разбиране за човека в неговата цялост без да познаваме ученията на биологията и еволюционната теория в частност. Въпреки своето самосъзнание, възможност за саморефлексия и интроспекция, човек не е откъснат от света, в който живее и не е разграничен от своите първобитни корени.
Литература
- McGuire, M., & Troisi, A. (1998). Darwinian psychiatry. Oxford University Press.
- Troisi, A. (1999). Ethological research in clinical psychiatry: the study of nonverbal behavior during interviews. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 23(7), 905-913.
- Roberts, S. C. (Ed.). (2012). Applied evolutionary psychology. Oxford University Press.
Автор: Светослав Христов
/обучава се в КПТ и работи в сферата на приложния поведенчески анализ на деца от аутистичния спектър/