×

Новини

Теория и практически техники при психодинамичното лечение на паник атаки

Психоаналитичната теория предполага, че целият ни психичен живот съществува на две нива: в сферата на съзнанието, а също и в по-малко достъпна сфера, която Фройд е нарекъл несъзнавано. Психическите и емоционални симптоми възникват от аспектите на психичния живот, които се намират поне частично в безсъзнанието ни.

Пациентите, които имат паническо разстройство, имат интензивно чувство на гняв. Много често то е частично или напълно непознато за тях. Обикновено те са склонни да минимизират тези чувства по време на първоначалната оценка в среща със специалист, тъй като за тях е ново и непознато чувство. Тази липса на свързаност с чувството на гняв може да бъде фактор за появата на паник атаки.

Друго, което е характерно – хората, страдащи от паник атаки, често не осъзнават реално колко стресово им се е отразило определено житейско събитие. Такива най-често са сключване на брак, промяна на местоживеене, загуба на близък и т.н. Паник атаките се появяват обикновено по-късно, след като събитието-промяна, вече е настъпило в живота на човек.

Отделянето от средата и изграждането на автономност, често предизвикват нездрави симптоми при хората, които страдат от паник атаки. Те имат значително по-ниска степен на възможност за адаптация.

Понякога имат мисли, свързани с това, че са болни, умиращи или ще полудеят. Страшното, но едновременно с това и възбуждащо вълнение, съпътстващо паник атаките, често е тясно свързано със садомазохистичните сексуални фантазии.

Паник атаките може да изпълняват наказателна функция, чрез която страдащите несъзнателно изкупват вина за „провиненията си“.

Пациентите са натоварени от тревожност през голяма част от времето. Или функцията на сигналната тревожност не е свързана с обективната реалност, или сигналното предупреждение, дори да е свързано с реалността, не помага, защото защитата при хора, страдащи от паническо разстройство, не работи ефективно.

Още от рано хората, склонни към паника, се борят с чувстото за неадекватност и чувството, че са зависими от „пазачите“ си, които уж им осигурят безопасност. Тази страшна зависимост може да се развие от прекомерен страх към непознатото или от действителни травматични преживявания, свързани с изоставане в развитието, защото се свързват със заплахи от загуба или изоставяне. И в двата случая детето преживява родителя като неадекватна защита и се ядосва на възприеманото отхвърляне и/или на изоставането в поведението си. Този гняв предизвиква безпокойство заради страха, че това ще доведе до по-нататъшно разрушаване на връзката с родителите и увеличавайки страшната зависимост до неимоверни граници. Привързаността се засилва чрез компенсаторни положителни чувства.

Несъзнаваните фантазии са основни за паническите симптоми и е полезно по време на терапия, да подпомогнем пациентите да осъзнаят тези фантазии – по този начин би се повлияла симптоматиката.

Клиничен пример 1

Като пример за този процес може да се посочи личната история на пациентка с паническо разстройство, която е живяла с упоритата си неосъзната фантазия/желание да остане по-близо до своя любим, но отхвърлен физически и увреден брат, който е болен и жалък. По време на представянето си, тя осъзнава, че има силни „ирационални“ чувства на любов и желание да защити брат си, той винаги е бил значим за нея. В хода на психотерапията се оказва, че пациентката напълно е  „забравила“ за съществуването на хронична детска болест, която е имал нейният брат. Това събитие силно е повлияло на живота й. В терапията постепенно тя започва да си спомня и за други неща – тогава, когато временно са се влошили паническите й симптоми, тя е била приета в престижна университетска програма. Онова, което е голяма изненада – това събитие прави пациентката реално много нещастна. Тя осъзнава, че успехът й в училище, предизвиква голям страх у нея от загубата на фантазията й за това, че е болна като брат си, а влошаващите се пристъпи на паниката са й помагали да възстановява и поддържа своята собствена представа за себе си, че е слаба и увредена. Когато паниката й спира, тя успява да промени някои от по-ранните си упорити чувства, само след като е успяла да осъзнае тези проблеми по време на своята терапия.

Според Фройд много аспекти на психичния живот, включително симптоми (като тревожност), сънища, фантазии и различни аспекти на характера, са резултат от т.нар. “компромисни формации“. Накратко – те включват компромиса между забраненото желание и защита срещу желанието (изтласкване). Пристъпите на паника представляват такива компромисни образувания, често опит за компромис между гневени чувства и фантазии,  страхове от изоставяне. Следващият клиничен пример е за паника, която представлява компромисна формация: символично представяне както на забранено желание, така и на защита срещу желанието.

Клиничен пример 2

Г-ца У., 18-годишна жена, която пътува от един град до друг, за да празнува своя 18-ти рожден ден. Тогава тя преживява първата си паническа атака. Атаката е толкова тежка, че се е налага г-ца У. да отбие колата от пътя и да се обади на майка си в града, към който се движи, за да помоли тя да я вземе от магистралата. Докато майка й намери друг човек, който да шофира с нея, това отнема няколко часа, а междувременно партито за рождения ден на г-ца У. е отменено. В момента, в който е преживяла паник атаката, г-ца У. устаноява, че осемнадесетият й рожден ден е много важен за нея – той символизира нейната „пълна независимост“ от семейството й, също така новата способност „тя да може се отърве от него“. По-късно в психотерапията става ясно, че в нейната фантазия, навършвайки 18 години и постигайки „независимост“, това е емоционален еквивалент на убийството на родителите, братята и сестрите й, които в действителност я вбесяват. Фантазията й е толкова силна и конфликтна, че предизвиква първата паническа атака за г-ца У. Паническите симптоми в случая представляват едновременно желанието да бъдеш сам и независим (изведнъж г-ца У. се озовава във фантазията си, чувствайки се напълно сама) и защитата срещу това желание – внезапното, тежко заболяване, което я прави „зависима” от семейството. Предизвиква се и невъзможност – ефективно се прекъсва планът за убийството във фантазиите, който се е зародил преди това. Вместо в опасен убиец, г-ца У. се „превръща“ в безпомощна и неефективна. Освен това, паниката е истински начин, по който г-ца У. ефективно се наказва за собствените си мисли за убийство, които са неприемливи.

Фройд описва и друг централен принцип в организацията на психичния живот – принципа на удоволствието (хората несъзнателно избягват „най-неприятното усещане“). Въпреки, че паник атаките са ужасяващо изживяване, те представляват най-малко неприятното възможно решение на интрапсихичната конфликтна ситуация. С други думи, интрапсихичните конфликти, включително гневните фантазии и страховете от загуба, които лежат в основата на симптомите, са по-обезпокоителни за пациентите, страдащи от паническо разстройство, отколкото преживяването на пристъпи на паника.

Клиничен пример 3

Г-н Д., 45-годишен мъж, има тежки симптоми на паника. Особено фокусиран е върху болки в гърдите, със страх от сърдечен удар и слабост в ръката, със страх от инсулт. В първоначалната среща се оказва, че баща му е починал от сърдечно заболяване, а майка му е претърпяла инвалидизиращ инсулт. Въпреки това пряко доказателство като  психологически източник на страховете му, г-н Д. се бори с идеята, че неговите панически симптоми са психологически значими и са предизвикани от интензивни, прекомерно болезнени чувства. Настъпва момент в терапията, в който той обсъжда някои от най-тежките свои преживявания, като си спомня моменти от неговото детство, свързани с родителите му. Г-н Д. се разплаква, когато говори за това. По-специално, той си спомня преживявания на унижение от своите родители. Особено от баща му, който го е наричал „Дъмбо“, дори пред приятелите му. Прякорът предполага, че пациентът е глупав и е виновен за много от семейните болести. Г-н Д. се е ядосвал на родителите си, но му е било казано, че ако някога изрази своя гняв, ще бъде изпратен да живее с жена, на име „г-жа Круела, а при нея отиват лошите деца.“ Г-н Д. се е чувствал през всичките тези години застинал между унижението, яростта и собствените му страхове от изоставяне.

Споменът за тези болезнени преживявания се оказва също толкова страшен, колкото и самата паника. Той многократно се е опитвал да разбере защо родителите му се отнасят с него по този начин. Г-н Д. става още по-убеден във връзката между тези проблеми и симптомите му, когато се установява, че паник атаките редовно са предизвиквани при поведение на съпругата му, тогава когато тя обръща внимание на многото й приятели, а не на своя съпруг. Пристъпите на паника са по-малко заплашителни за г-н Д., отколкото преживяването на гняв към жена му. Той вярва, че ако си позволи да прояви гняв към нея, то това би я накарало да го напусне.

Идеи и чувства, които създават неприятни усещания, се пресяват от съзнанието чрез т.нар. психологически защити. Доказано е, че хората с паник атаки използват най-вече три типа защитни механизми. Това са:  формиране на реакция (емоции и импулси, които предизвикават безпокойство или вътрешно са възприемани като неприемливи, биват овладяни чрез преувеличена обратна реакция), отменяне (действия, целящи, като че ли да се отмени някое зло, което човек допуска, че е сторил) и отричане (отказ да се приеме или да се изправим пред заплашваща ситуация; проявява се в отказ да се разбере реалната причина за поведението). Формиране на реакция и отменяне са най-често срещаните при пациенти с паническо разстройство. Тези защитни механизми включват както обезценяване на гнева като чувство, така и поставят акцент върху чувствата, свързани с формирането на социални и емоционални връзки с другите или с желанието за създаване на такива.

Клиничен пример 4

Г-жа С., 32-годишна жена, развива пристъпи на паника с клаустрофобия малко след сключване на брак. Съвместните отношения със съпруга й са се развили доста гладко, с изключение на някои напрегнати дискусии за това, дали г-жа С. да смени религията си с тази на своя годеник или не (в крайна сметка не я е сменила). Симптомите й се засилват около 3 месеца по-късно, когато съпругът й решава да започне нова работа, която го ангажира много повече от момента до сега. Г-жа С. с готовност се съгласява с промяната на работата му, въпреки че се чувства изолирана и пренебрегвана, поради честите отсъствия на съпруга й от вкъщи. Първоначално тя отрича какъвто и да било гняв към него, заявявайки, че е важно да се съгласи с неговите планове и да му помогне, колкото е възможно повече в кариерата, защото той я подкрепя финансово.

Г-жа С. израства в среда, в която се чувства силно подложена на натиск от страна на семейството си, да преуспява академично. Тя казва, че е била подлагана на многобройни критики за това, че не е на върха. Реалният фокус на г-жа С. е върху живописта, в която тя демонстрира талант, започващ от най-ранна възраст. Заедно с натиска и атаките на родителите си, тя се лута между интензивния гняв, придружен от упорития отказ да се състезава академично, и покорно-тревожно състояние, в което се чувства виновна и се съгласява с това, което вижда като мнението на родителите й, че тя е лош или мързелив човек, защото не работи по-усилено от съпруга си. Тя чувства, че е необходимо да работи усилено, за да бъде приета от родителите си.

След време се оказва, че г-жа С. се притеснява още от самото начало на брака си, че съпругът й ще се опита да я контролира и ще насочи дневния си ред в предпочитание към желанията му, точно както тя е чувствала, че родителите й са го правили, въпреки че е искала да се омъжи за някой, който не би имал такъв подход към нея. По-късно в терапията г-жа С. започва да осъзнава, че е ядосана на мъжа си, защото той я е окуражил да промени религията си и впоследствие е приоритизирал кариерните си нужди пред връзката им, въпреки че г-жа С. не му е показала колко много я безпокоят тези проблеми. Нейните притеснения, че гневът й би нарушил връзката им, довеждат до отричане на тези чувства и формиране на реакция, чрез която тя подчертава желанието си да му помогне, докато в действителност му е безкрайно ядосана. Този модел обаче само засилва нейния несъзнаван гняв.

Крайъгълният камък на психодинамичната теория и практика е психологическият феномен, наречен трансфер (пренос). Преносът е явление, при което аспекти на значими и възпитателни отношения (например с родителите, братята и сестрите ни), несъзнателно биват приписвани на несвързани, текущи взаимоотношения с някого. Този фундаментален несъзнателен процес също така често се проявява в отношенията между терапевт и пациент. В клиничната практика признаването на основните фантазии, които са свързани с терапевтичната връзка, могат да се окажат много полезни за пациентите, независимо от подхода, който ползва терапевта. Някои често срещани трудности, които възникват при работата с преноса при тези пациенти са, че те често имат реални реакции към терапевта си като към реален човек от ежедневието им. Така терапевтът би могъл да пропусне важни сигнали от страна на пациента. Прекалено агресивният фокус върху преноса може да стимулира чувствата на неразбиране и нахлуване. Пациентите с паника обикновено избягват всякакви чувства към своя терапевт, така както избягват други силни чувства с хората в живота си извън терапевтичния кабинет.

Клиничен пример 5

Психофармаколог, специалист в лечението на пациенти с паническо разстройство, разказва за следния случай: възрастна пациентка с паническо разстройство, която той е лекувал с години, преди е била на много високи дози бензодиазепини. От определен момент, тя и лекарят й много бавно и постепенно намаляват дозите на лекарството, тъй като пристъпите й на паника отслабват. Фармацевтът за пореден път понижава дозата в съвсем незначително количество и  излиза в отпуск. Пациентката точно тогава има “най-тежката паническа атака в живота си”, за която години по-късно все още “не може да му прости”.

Преносът е свързан с ранни спомени за хора от нейното минало, които са я изоставили в труден за нея момент. Така, както е направил сега и нейният лекар.

Етапи на психотерапевтично лечение:

Етап I: Лечение на острата паника

По време на първоначалната фаза, терапевтът се фокусира върху изясняване на съзнателното и несъзнателното значение на паническите симптоми. Първоначалната оценка и ранното лечение включват проучване на обстоятелствата, житейските събития и чувствата, свързани с началото на паник атаките, изследване на личните значения на пациента за паническите симптоми, изследване на предизвикваните чувства и съдържанието на паническите епизоди. Отделните пациенти често приписват уникално значение на симптомите си и споделят, че изпитват различни несъзнателни и съзнателни емоции в допълнение към безпокойството по време на паника. Терапевтът използва тази информация, за да започне да изяснява несъзнателните конфликти, свързани с паническото разстройство. Те обикновено са свързани с разделянето и независимостта, признаването на гнева и управлението му, сексуалното вълнение и възприеманите от него опасности.

Очакваните резултати на този първи етап от лечението, са облекчаване на симптомите на паника и намаляване на агорафобичните симптоми (в случай, че има такива).

Фаза II: Лечение на паническата уязвимост

По време на фаза II, основните динамични конфликти на паниката, често свързани с несъзнателни аспекти на страховете от раздяла, гняв и сексуално вълнение, трябва да бъдат разбрани и променени. Динамиките се идентифицират заедно с пациента, често чрез появата им в трансфера. Задачите във втората фаза включват справяне с естеството на преноса и интензивна работа с него.

Очакваните резултати във фаза II по време на лечението включват  подобряване на взаимоотношенията с близки и познати, по-малко конфликтно и тревожно преживяване на раздялата, гнева и сексуалните вълнения, редуциране на паниката.

Фаза III: Прекратяване

По време на фаза III, терапевтът би могъл директно да се справи с тежките затруднения на пациента от паниката, свързани с разделяне и независимост, тъй като те се появяват като част от лечението. Процесът на прекратяване на терапията позволява на пациентите да преживеят конфликтите, които този път ще се случват директно с техните терапевти. Така главните фантазии могат да бъдат изговорени, разбрани и направени по-малко магически и по-малко плашещи. В преноса често има преосмисляне на централни теми, като тези за раздяла и гняв. Понякога е възможно временно връщане на симптомите, при тази последна фаза.

Очакваните резултати за фаза III на лечението, включват нова способност за управление на разделите, гнева и независимостта.

 

Пациентите с паническо разстройство често имат нуждата от значителна степен на увереност, че техните проблеми могат да бъдат излекувани. Важно е терапевтите да осигурят това успокоение, за да могат пациентите след това да започнат да изследват по-спокойно основното значение на техните симптоми. Могат да се използват различни техники от терапевта за успокояване на пациентите – увереност, използване на твърда, невъзмутима нагласа, която обаче демонстрира симпатизиране, демонстриране на разбирането за психологическото значение на симптомите от страна на специалиста, което показва на пациентите, че те могат да получат контрол чрез психологическо разбиране.

Тази статия не цели да се посочи „рецепта“ за работа през психодинамичен подход с пациенти, които страдат от паническо разстройство, тъй като за всеки индивидуален пациент, има специфични нюанси, с които е нужно психоерапевтът да се съобрази. Възможно е да се наложи медикаментозно лечение, като придружаваща част от терапията. Понякога е допустимо, при нужда, този вид терапия да върви заедно с друг вид. Друг път продължителността на психотерапията е по-дълга или кратка и т.н.

 

Превод и редакция: Анелиа Дудина

/психотерапевт/

 

Източник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/